ОМС и ДМС: отличия, особенности, порядок оформления

Полис ОМС: как получить

Право на получение полиса ОМС есть у всех граждан РФ, а также у иностранцев, беженцев и у иных лиц без гражданства,  проживающих на территории России.

При этом регистрация по месту жительства не требуется, а необходимы лишь паспорт и СНИЛС.С этими документами нужно обратиться в страховую компанию, включенную в систему ОМС, с соответствующим заявлением, после чего пройти процедуру прикрепления к поликлинике.

Каждый гражданин Российской Федерации по факту рождения, вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода, имеет право на медицинскую помощь.

Полис обязательного медстрахования (ОМС)

Полезные ссылки

ОМС гарантируется следующими законодательными актами:

Для того, чтобы получать бесплатные медицинские услуги, необходимо оформить полис обязательного медицинского страхования (ОМС).

По полису ОМС медицинские услуги  оплачиваются из средств фонда обязательного медицинского страхования за счет  федерального бюджета. Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)  ежемесячно пополняется  взносами  работодателей, в штате которых состоят граждане, застрахованные по полису ОМС. Взносы уплачиваются в виде единого социального налога (ЕСН).

ДЛЯ СПРАВКИ:

Средства из фонда ОМС расходуются на текущие медицинские расходы государственных больниц и медицинских центров.

Каждый гражданин, работающий или безработный, имеет конституционное право (ст.41 Конституции) на охрану здоровья.

Для получения медицинской помощи граждане должны  иметь  полис на руках.

Полис ОМС дает его владельцу право  получать лечение  в любом государственном медицинском учреждении на территории России. Однако необходимо помнить, что в разных регионах  работают разные страховые компании, поэтому при переезде нужно выбрать удобную для вас поликлинику и удостовериться, что с ней сотрудничает ваша страховая компания. В этом случае необходимо обратиться в офис страховщика и сообщить о  переезде.

образец омс

Применение

В случае, если по новому месту жительства вашей страховой компании нет, алгоритм действий таков:

а) узнать в новой поликлинике, какие страховые компании сотрудничают с ней. Их может быть множество, но набор оказываемых услуг может разниться, поэтому необходимо внимательно изучить условия каждого страховщика;

б) обратиться в офис  выбранной страховой компании, предъявив паспорт и СНИЛС, написать заявление о смене полиса, получить временный полис;

в) прикрепиться к поликлинике, предъявив в регистратуру временный полис и паспорт, заполнить форму соответствующего заявления;

Временный полис дает право  получать все бесплатные услуги поликлиники, предусмотренные государственной программой ОМС.

г) получить в указанный срок  взамен временного полиса постоянный, после чего предоставить его копию в регистратуру поликлиники.

Программы

Базовая программа ОМС  включает:

  • медицинскую помощь по различным заболеваниям (ст.35 N326-ФЗ);
  • высокотехнологичную медицинскую помощь (Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492);
  • первичную медико-санитарную помощь;
  • профилактическую помощь;
  • скорую медицинскую помощь;
  • аборты, беременность, роды;
  • стоматологии;
  • амбулаторную, стационарную, поликлиническую помощь;
  • плановую госпитализации;
  • лечение обострений хронических и неизлечимых болезней.

Полис обязательного медицинского страхования не обеспечивает оплату  стоимости транспортировки больного и покупку  им лекарств и медикаментов. Кроме того,  далеко не все лечебные мероприятия обеспечиваются полисом ОМС.  А  качество лечения зависит от конкретного медицинского учреждения и квалификации медицинских работников.

Полис  добровольного медицинского страхования (ДМС)

Определение

предполагает  расширенный  перечень медицинских услуг, включенных заранее,  в конкретном медицинском учреждении.

Личное добровольное медицинское страхование (ДМС) – форма личного социального страхования, осуществляемая страховыми компаниями в  части оказания дополнительной медицинской помощи, не предусмотренной договором ОМС.

Правовые основы ДМС регламентированы ст.19 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Правила ДМС в полной мере соответствуют законодательству о страховании (Гл.48 ГК РФ, 4015-1 «О страховании»).

Владелец полиса ДМС самостоятельно определяет,  услуги каких  специалистов, виды лекарственных препаратов  и анализов будут включены в его страховку. Полис ДМС позволяет также получать владельцу необходимые услуги вне очереди.

Владелец полиса ДМС  вправе оформить полис для дорогостоящего лечения в случае предполагаемых в будущем серьезных заболеваний и сложных травм. Такой вид страхования особенно актуален для людей, чья профессиональная деятельность или хобби связаны с повышенной опасностью. Такой полис оформляется за счет средств самого владельца, страхователя или работодателя, если у организации заключен соответствующий договор со страховой компанией.

Главное отличие полиса ДМС от полиса ОМС состоит в том, что  при его оформлении уже выплачивается страховая премия, так как полис  (а также выбранные медицинские учреждения и конкретные услуги) покупается, а не получается бесплатно.

Добровольное медицинское страхование расширяет список базовых услуг. При этом клиент получает страховую сумму, покрывающую лечение в любом медицинском учреждении.

Медицинские услуги по ДМС

Владелец полиса ДМС имеет преимущество в  медицинском обслуживании: он не обязан дожидаться очереди или заранее записываться на прием к врачу.

Страховка по ОМС обеспечивает проведение всех основных анализов и исследований. Сложные же  анализы и исследования при этом подлежат дополнительной оплате. При покупке полиса добровольного страхования есть возможность заранее включить их  в договор. Аналогичная  ситуация обстоит с прививками: по ОМС пациент подлежит вакцинацию согласно национальному календарю прививок, а пациенты, обслуживаемые по полису ДМС,  самостоятельно выбирают перечень прививок и включают их в договор страхования.

Полис ОМС при необходимости обеспечивает экстренную госпитализацию застрахованного. Полис ДМС гарантирует данную услугу при наличии соответствующего  условия в договоре страхования, однако при этом  пациент имеет право на  лечение  в отдельной палате или палате повышенного комфорта также  при наличии данного условия в договоре. Подобным же образом осуществляется оказание  скорой медицинской помощи. В этом случае некоторые  страховые компании предоставляют своим клиентам машины скорой помощи, оборудованные  диспетчерским пультом.

Выделяют первичное и дополнительное ДМС. Полис первичного ДМС предполагает  расходы, связанные с  лечением. Полис дополнительного ДМС покрывает любой вид медицинской помощи, который не вошел в ОМС, а также дополнительные процедуры и исследования  (стоматология и протезирование, лечение онкологических заболеваний по ДМС, тяжёлых травм позвоночника и т.п.).

Полисом ДМС также гарантируются и выплаты страховых премий по части косвенных расходов. К примеру,  в случае получения травмы оплачивается отпуск по нетрудоспособности, а после родов – отпуск по уходу за ребенком.

ОМС или ДМС?

  • Владелец полиса ОМС не вправе выбирать поликлинику, бесплатную медицинскую помощь он будет получать в поликлинике по месту жительства, либо в коммерческом медицинском учреждении за плату. Владелец полиса  ДМС самостоятельно выбирает  одно или несколько медицинских учреждений, в том числе зарубежных.
  • По полису ОМС у пациента нет права выбора  конкретного специалиста, а совещание консилиума  по поводу его лечения проводится только в экстренных ситуациях. По полису ДМС у пациента есть право выбора  специалиста из страховой программы.
  • Полис ДМС дает своему владельцу возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. По полису ОМС такой возможности нет.
  • Как правило, обеспечение  дорогостоящими лекарствами и лечение с использованием высокотехнологичного оборудования по полису ОМС осуществляется в порядке очереди, а  страховка ДМС помимо указанной возможности предполагает даже исследования и процедуры в зарубежных клиниках.
  • Полис ОМС включает широкий перечень физиотерапевтических процедур, но он может быть ограничен возможностями конкретного медицинского учреждения. Полис ДМС также может включать физиотерапевтические процедуры, однако  в договоре могут быть указаны ограничения по возрасту пациента.
  • Иногда ДМС предусматривает штрафы в пользу пациента, если были оказаны услуги ненадлежащего качества.

ДЛЯ СПРАВКИ:

Платное страхование осуществляется по принципу эквивалентности: страховые программы ДМС включают в себя различные перечни услуг в зависимости от уплаченной премии.

Как приобрести полис ДМС

Каждая страховая компания предлагает множество программ ДМС. Разработаны   детские, семейные программы, программы для беременных, программы для спортсменов и путешественников. Организациям страховщики предлагают оформление коллективной страховки или, к примеру,  только полисы на оказание стоматологических услуг.

Приобрести  медицинский полис довольно  просто. Для этого необходимо выбрать страховую компания, затем обратиться туда с соответствующим заявлением. Сделать это можно непосредственно в офисе страховой компании либо на ее сайте онлайн.

СОВЕТ:

Страховые компании обычно придирчиво выбирают клиентов по ДМС. Если клиент страдает серьезными хроническими заболеваниями, страховщик скорее всего  увеличит стоимость полиса или совсем окажет в заключении договора страхования.

внешний вид дмс

Существую 2 варианта пользования полисом ДСМ:

а) клиенту предоставляется список медицинских учреждений, куда он может обратиться;

б)  клиент  звонит на  медицинский пульт и обращается со своим вопросом. Оператор  пульта определяет список необходимых услуг и записывает пациента на прием в подходящее медицинское учреждение.

ДЛЯ СПРАВКИ:

В Китае  95 % населения имеют медицинскую страховку, но она обеспечивает очень ограниченный комплекс услуг;

В США 10 % граждан не имеют медицинской страховки, они получают бесплатную медицинскую помощь лишь в экстренных случаях;

В Японии медицинская страховка есть у всех, при этом она покрывает 70 % стоимости лечения, оставшиеся 30 % граждане оплачивают самостоятельно;

В Германии 85 % граждан пользуются услугами частных страховых компаний. Государство предоставляет страховку малоимущим.

Чего не обеспечит ни полис ОМС, ни полис ДМС

Страховые компании ни по полису ОМС , ни по  полису ДМС не оплачивают лечение и диагностические  исследования , проведенные по собственной инициативе, косметологические услуги  и лечение в санаториях. По  полису  ОМС невозможно получить дополнительные прививки, зубные протезы или лечиться в палате повышенной комфортности.

Что касается ДМС, то перечень  медицинских услуг, не оказываемых по полису, содержится в договоре страхования. Как правило, это:

  • хронические и/или серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и др.);
  • диагностические исследования не по показаниям, а по собственной инициативе;
  • лечение, полученное в другом регионе;
  • травмы, приобретенные в результате чрезвычайных ситуаций, попыток суицида, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

ДЛЯ СПРАВКИ:

В государственных медицинских учреждениях при оказании экстренной помощи  требовать оплату не вправе.

Не имеют права также отказать в помощи беременным женщинам и детям до 1 года.

Объединяющим признаком добровольного и обязательного медицинского страхования является объект страхования. Это – страховой риск, связанный с расходами на оказание медицинских услуг при возникновении у граждан заболеваний, травм, отравлений.

Наличие полиса ОМС не исключает возможность приобретения полиса ДМС, наоборот-полис ДМС дополнит спектр услуг, гарантированных страховкой ОМС.

Мария Шестакова

Здравствуйте, меня зовут Мария, и я работаю страховым агентом более 11 лет и люблю свою работу, за это время я наработала огромный опыт, этот сайт я создала чтобы делиться полезной и практической информацией с вами! Буду благодарна, если вы опишите свой опыт или мнение в комментарии, надеюсь, что данная информация принесёт только пользу, сохраняйте сайт в закладки (Ctrl+ D), очень много полезного есть и будет на этом портале!

Оцените автора
VidStrahovki.ru
Добавить комментарий